委   托   书

委托人：    ，女/男，一九七八年三月一日出生，身份证号码：                      。

受托人：    ，女/男，一九六五年五月二十八日出生，身份证号码：                          。

我（     ）与                    纠纷一案，需委托

为我的诉讼代理人，并以我的名义办理如下事项：

一、代为调查收集提供证据，申请回避，进行质证，提出管辖权异议，反驳诉讼请求、进行辩论，申请执行，代为签署起诉状、上诉状、执行文书等其他相关法律文书；

二、代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等特别代理权限。

受托人在以上权限范围及代理期限内签署的一切有关文件，我均予承认。

此委托书有效期自上述诉讼案件一审至执行完毕为止。

受托人无转委托权。

委托人：

　　　　　　　　　　　　　　　二〇    年    月   日

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（文书拟定后请将本提示删除）